A. Pilihan Tanggal Seleksi :
B. Pilihan Program Studi
Pilihan 1
Pilihan 2
C. Data Diri Calon Mahasiswa
D. Data Asal Sekolah
| Mata Pelajaran | Kelas X (semester 1) | Kelas X (semester 2) | Kelas XI (semester 1) | Kelas XI (semester 2) |
|---|---|---|---|---|
| Bahasa Inggris | ||||
| Matematika | ||||
| Fisika (khusus kedokteran) | ||||
| Kimia (khusus kedokteran) | ||||
| Biologi (khusus kedokteran) | ||||
| Nilai Rata-Rata (diisi petugas) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data diatas diisi dengan benar adanya
Bila
dikemudian hari ternyata ditemukan data yang tidak benar, maka saya bersedia menanggung seluruh
sanksi
(Nama Lengkap & Tanda Tangan)
E. Pernyataan Kesanggupan Pembiayaan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Please provide a valid city.
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Fakultas | Program Studi | DPFP |
|---|---|---|
| Teologi | Filsafat Keilahian |
|
| Arsitektur dan Desain | Arsitektur |
|
| Desain Produk |
|
|
| Bioteknologi | Biologi |
|
| Bisnis | Manajemen |
|
| Akuntansi |
|
|
| Teknologi Informasi | Informatika |
|
| Sistem Informasi |
|
|
| Kependidikan & Humaniora | Pendidikan Bahasa Inggris |
|
| Studi Humanitas |
|
|
| Kedokteran | Kedokteran |
|
| *Khusus Program Studi Pendidikan Dokter wajib menuliskan sumbangan kelipatan Rp.10.000.000,- |
Rp. ......................... |
Catatan:
Formulir pendaftaran dan kelengkapan berkas pendaftaran yang telah di serahkan sepenuhnya menjadi
milik panitia PMB UKDW
Dengan ini saya menyatakan bersedia Menanggung sejumlah biaya apbila anak kami diterima menjadi mahasiswa UKDW
Orang Tua / Wali
(Nama Lengkap & Tanda Tangan)
